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班級	( )年級( )班
學生姓名
選習本土語言類別(限一種)	( )閩南語	( )客家語	原住民語（）賽夏語（）雅美語（）邵語（）葛瑪蘭語（）A 知本卑南語（）A 南王卑南語（）A 初鹿卑南語（）A 建和卑南語（）B 卓群布農語（）B 卡群布農語（）B 丹群布農語（）B 巒群布農語（）B 郡群布農語（）C 阿里山鄒語（）C 卡那卡那富鄒語（）C 沙阿魯阿鄒語（）D 東排灣語（）D 北排灣語（）D 中排灣語（）D 南排灣語（）E 霧台魯凱語（）E 東魯凱語（）E 多納魯凱語（）E 萬山魯凱語（）E 茂林魯凱語（）F 汶水泰雅語（）F 賽考利克泰雅語（）F 澤敖利泰雅語（）F 萬大泰雅語（）G 太魯閣語（）G 道澤語（）G 德克達雅語（）H 奇萊語（）H 北部阿美語（）H 中部阿美語（）H 海岸阿美語（）H 馬蘭阿美語（）H 恆春阿美語（）I 巴宰語（）I 噶哈巫語
學生選習本土語言類別程度	( )能聽 ( )能聽、說 ( )能聽、說、讀 ( )完全不會
家長使用的母語	父親( ) 母親( )
家長簽章
上課編組

一、本表係提供舊生(國民小學一至五年級、國民中學七至八年級)於五月底前、新生於報到時調查，做為開設本土語言選修課程之依據。

二、選習之語言類別，國民小學一年級至六年級應就閩南語、客家語、原住民語等三種本土語言任選一種修習，國民中學則依學生意願自由選習，且以鼓勵持續學習同一種語言為原則，倘確有更換類組之需求，應持續至少一年方得更換。

三、學校開課時，可能以班群方式打破班級界限，依學生選習語言類別編組，實施跑班式協同教學，必要時斟酌降低開班人數。

四、本表填寫完畢，並經家長同意簽章後，請於月日前繳回各班級任老師(或導師)。

本土課程班級數	全校班級數	比率
8	51	15.7%

選習學生人數	全校學生人數	比率
72	1444	5%

本土課程班級數	全校班級數	比率
5	53	9.4%

選習學生人數	全校學生人數	比率
49	1447	3.38 %